5세대 실손 보험 출시가 임박했지만, 보험사의 손익 확보 등은 제한적일 것이란 지적이 나온다. 새 상품이 기존 실손의 부족함을 보완하더라도 고가의 비급여 진료가 남용되는 현실을 바꿀 순 없어서다. '관리급여' 등 비급여 관리 방안이 동반되어야 한다는 분석이다.

8일 보험업계에 따르면 금융당국은 내년 초 상품 출시를 목표로 5세대 실손보험 관련 규정을 개정 중이다. 보험업 감독규정 등이 개정되고 나면 보험사들이 표준약관 등을 변경한 뒤 새 실손 상품을 출시할 수 있다.

5세대 실손은 보험업계의 숙원 중 하나다. 자기부담률 등이 높아지면 기존 적자였던 실손보험의 손해율을 낮출 수 있다는 기대감이 맴돈다. 금융감독원에 따르면 작년 말 기준 실손보험 보험손익은 -1조6200억원으로 적자가 지속되고 있다. 손해율은 1세대 97.7%, 2세대 92.5%, 3세대 128.5%, 4세대 111.9% 등이다.

제도 개선에 따라 가장 큰 수혜를 누릴 것으로 예상되는 보험사는 현대해상이다. 현대해상은 실손 보험 비중이 가장 높은 보험사 중 한 곳으로 경과손해율도 최고 수준이다. 손해보험협회에 따르면 2022~2024년 표준화 실손보험 손해율은 ▲현대해상 122.6% ▲DB손해보험 108.1% ▲메리츠화재 112.9% ▲삼성화재 96.5% 등이다.

김도하 한화투자증권 연구원은 지난달 보고서에서 "현대해상의 경우 도수치료 보험금 10% 감소만 가정해도 영업이익이 기존 추정 대비 3.3% 증가할 전망"이라고 분석했다.

신규 가입자도 증가할 것으로 보인다. 과거 3세대 상품 절판 때는 한 달 동안 판매한 실손보험(60만건)이 연간 판매 건수(59만건)를 초과한 바 있다.

하나금융경영연구소는 최근 보고서에서 "실손보험 제도 개편 시 신규 가입자 수가 증가할 것으로 예상되지만, 계약당 보험료는 인하되면서 전체 수입보험료 규모는 다소 감소할 전망"이라고 분석했다.

다만 실제 5세대 실손으로 전환이 이뤄질 지는 미지수다. 기존 1·2세대 가입자는 보장이 축소된다는 점에서 난색을 표하고 있다. 특히 정부가 5세대 실손 개발 초반 강제 전환을 논의했던 점이 알려지며 거부감이 더욱 커졌다.

5세대 실손은 비급여를 중증(특약1), 비중증(특약2)으로 나누고, 비중증에 대한 보장을 축소할 계획이다. 도수·체외충격파 치료와 무릎줄기세포주사 등의 주사료가 대표적이다.

대신 보험료를 4세대의 절반 수준으로 낮추고, 중증 비급여 치료의 경우 현재 수준의 보장을 유지할 계획이다. 보험료는 저렴해지지만 보장 축소가 불가피한 만큼 재매입 비용 수준이 관건으로 꼽힌다.

아울러 비급여 관리 제도 없이는 반쪽짜리 개선에 그칠 수 있다는 지적이 나온다. 현재 정부는 도수·체외충격파 치료 등 과잉 이용이 우려되는 의료행위를 '관리급여'로 지정하는 방안을 고민 중이다. 관리급여로 지정되면 정부가 수가를 정하기 때문에 비급여 대비 진료비가 감소할 수 있다.

문제는 의료계의 반발이 거세다는 점이다. 대한의사협회(의협)는 이날 보도자료를 내고 "국민의 의료비 부담 완화라는 미명 아래 실상은 의료기관의 생존권을 옥죄는 시도"라고 밝혔다. 의료계의 반발이 이어지면 비급여 관리 정책 등은 지연될 가능성이 있다.

보험업계 관계자는 "기존보다 비급여 보장을 줄였던 3, 4세대에서도 적자를 보고 있을 정도니 약관을 개정하는 것만으로는 손해율 개선에 한계가 있다"며 "정부가 비급여 관리를 강화하고, 선진입 의료기술 등은 평가를 통해 퇴출하는 등 근본적인 의료비를 줄일 필요가 있다"고 말했다.